.jpg)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) KEDIRI
Jurusan
: 1. Ushuluddin, 2. Tarbiyah, 3. Syariah
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB) STAIN Kediri
Jalur Mandiri PMDK
FORM PENDAFTARAN DAN LAMPIRAN
PESERTA
PMDK
SMA/SMK/MA/MAK
*
Form 01 Usulan / Rekomendasi peserta PMDK
*
Form 02 Pendaftaran PMDK
*
Form 03 Identitas Peserta PMDK
*
Form 04 Surat Pernyataan
*
Lampiran-lampiran :
1.
Profil
Sekolah pengusul.
2.
Persyaratan
masing-masing peserta PMDK
SEKOLAH
TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
KEDIRI
2013
|
Form
01
|
(
KOP SEKOLAH/MADRASAH )
Nomor :
Lamp :
Hal : Usulan/Rekomendasi Peserta Seleksi PMDK
Kepada : Yth.
Bapak
Ketua STAIN Kediri
C.q. Panitia Seleksi PMB STAIN Kediri
Di
Kediri
Bersama ini kami kirimkan Usulan/Rekomendasi
Peserta Seleksi (UPS) Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) STAIN Kediri Tahun
2013, dengan jalur PMDK yang diikuti
dengan keterangan peserta sebagai berikut:
NO
|
NAMA
|
JALUR PMDK *
|
RANGKING**
DIKELAS
|
PROGRAM STUDI PILIHAN
|
||
XI/1
|
XI/2
|
XII/1
|
||||
1
|
||||||
2
|
||||||
3
|
||||||
4
|
||||||
5
|
||||||
*: Jalur PMDK di
isi: Prestasi Akademik/POR dan Seni/ Prestasi Khusus.
**: Rangking
dikelas di isi jika jalur PMDK Prestasi Akademik
Demikian atas perhatiana dan
kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Kediri,
2013
Kepala
Sekolah,
----------------------------
TTD, Nama Terang, NIP dan Cap Sekolah
|
Form
02
|
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) KEDIRI
Jurusan
: 1. Ushuluddin, 2. Tarbiyah, 3. Syariah
FORM PENDAFTARAN
PMDK
Nama Lengkap Peserta :
…………………………………………………………………..
No.Urut UPS :
…………………………………………………………………..
Tempat, tgl, Lahir :
…………………………………………………………………..
Nama SMTA :
…………………………………………………………………..
Alamat SMTA :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Alamat Rumah :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Telp / HP :
…………………………………………………………………..
Pilihan Program Studi :
…………………………………………………………………..
Nilai Rapor :
Terlampir
Bersamaan ini dilampirkan :
1.
Surat
Pernyataan (form4)
2. Copy
Rapor kelas XI (semester 1 dan 2) s.d.
XII (Semester 1) yang telah dilegalisir Kepala Sekolah.
3.
Copy Piagam Kejuaran yang telah dilegalisir oleh pihak
yang berwenang (POR dan Seni/ Prestasi Khusus)
4.
Surat
keterangan rangking 10 besar di kelas untuk Sekolah/Madrasah Negeri dan
rangking 5 besar di kelas untuk Sekolah/Madrasah Swasta yang telah dilegalisir
oleh Kepala Sekolah (form 1)
5.
Surat
Rekomendasi dari Kepala Sekolah (form 1)
6.
Pas foto 3 x 4 sebanayak 2 lembar.
………………, ……………..2013
Calon Mahasiswa,
Tanda
Tangan dan Nama Terang
|
Form
03
|
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) KEDIRI
Jurusan
: 1. Ushuluddin, 2. Tarbiyah, 3. Syariah
I.
IDENTITAS
PESERTA
1.1.
Nama
:
…………………………………………………………………..
1.2.
Jenis
Kelamin : …………………………………………………………………..
1.3.
Tanggal
Lahir :
…………………………………………………………………..
1.4.
Propinsi
:
…………………………………………………………………..
1.5.
Agama
:
…………………………………………………………………..
1.6.
Alamat
:
…………………………………………………………………..
II.
IDENTITAS
SMA/SEDERAJAT
2.1.
Nama
Sekolah :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
2.2.
Jurusan/Program
: …………………………………………………………………..
2.3.
Alamat
Sekolah : Kabupaten : …………………………………………………..
Propinsi : …………………………………………………..
III.
IDENTITAS
ORANG TUA
4.1.
Nama
Orant Tua :
……………………………………………………………...…...
4.2.
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
4.3.
Alamat
Lengkap :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
4.4.
No.
Telp/HP :
…………………………………………………………………..
IV.
JURUSAN
YANG DIPILIH
5.1.
Jurusan :
………………………………………………………………….
5.2.
Program
Studi :
………………………………………………………………….
Panitia,
-------------------------
|
………………., ……………… 2013
Calon Mahasiswa,
--------------------------
|
|
Form
04
|
SURAT PERNYATAAN
Pada
hari ini ……… tanggal … bulan ……… tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Pendaftaran :
Tempat, tgl. Lahir :
Alamat rumah :
Nama/Asal SMTA :
Alamat SMTA :
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa:
1. Semua
data yang di isikan melalui dokumen yang di serahkan/ dikirim kepanitia Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB) STAIN Kediri antara lain:
- Copy Rapor kelas
XI (semester 1 dan 2) s.d. XII (Semester
1)
- Copy Usulan Peserta
Seleksi (UPS)
- Pas Foto 3X 4
sebanyak 4 lembar
- Copy
Sertifikat/Piagam Kejuruan *)
Adalah
benar, apabila dikemudian hari data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
bersedia ditindak sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku dan kehilangan hak
saya sebagai calon mahasiswa STAIN Kediri.
2. Apabila
diterima sebagai calon mahasiswa STAIN Kediri saya tidak akan mengundurkan diri.
Dinyatakan di : ………………..…
Pada tanggal : …………………..
Yang
menyatakan,
--------------------------------------
Nama terang dan tanda tangan
*) Khusus PMDK
PORSENI dan Prestasi Khusus
.jpg)